会員登録申請書仮 2025.07.282025.08.31 フリガナ 申請者氏名 ニックネーム 性別 男女法人 生年月日 住所フリガナ 住所 電話番号 携帯番号 メールアドレス お届け先住所申請者住所と違う場合 いいえはい お届け先住所 口座情報（金融機関名） 支店名 種別 普通当座 口座番号 口座名義フリガナ 口座名義 紹介者ID 紹介者フリガナ 紹介者氏名 紹介者電話番号 配置指定ID 配置指定フリガナ 配置指定氏名 配置指定者電話番号 商品名 シングルALL シングル センシンレン120粒 初月12,960円＋翌月10,368円+出荷事務手数料800円＝24,128円 ALL センシンレン120粒 初月12,960円＋翌月10,368円+ センシンレンクリーム 初月4,950円+翌月4,950円+ センシンレン石鹸 初月2,750円+翌月2,750円+ センシンレン歯磨き粉 初月2,750円＋翌月2,750円+出荷事務手数料1,472円＝ 45,700円 オートシップ申込は、登録商品がそのまま引き継がれます。 停止の方は、こちら 変更の方は、こちらよりダウンロードして、FAXまたはメールに 登録翌月25日までにお知らせください！！ 銀行振込の方は、概要書面の表紙裏にある振込先にお支払いください。クレジットの方は、下記に入力お願いします。 クレジット決済ID番号 会社規約と 個人情報保護方針に同意します このフォームはスパムを低減するために Akismet を使っています。 データの処理方法の詳細はこちらをご覧ください。 Δ
